Saltar al contenido
Saltar a la navegación principal
Saltar a la primera columna
Saltar a la segunda columna
Shriner Tijuana
Comunidad Shriner de Tijuana
Solicitud de Transporte
Nombre y Apellido del Paciente *
mrm *
<-- Aparece arriba del lado derecho de su cita
Edad del Paciente *
Tipo de Cita *
Nueva
Cambio
Fecha de la Cita *
El paciente va a cirugia o pasara la noche en el hospital?
No
Si
Dia de la cita a cancelar
Dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
Ene
Feb
mar
Abr
Mayo
Junio
Julio
Ago
Sept
Oct
Nov
Dic
Año
2011
2012
No aplica para cita nueva
Telefono con codigo de area: ejm; 6641234567 - NO escribir 044 si es celular *
Correo electronico *
Favor de escribir su correo electronico para recibir confirmacion
Indique si el paceinte llevara: *
Ninguno
Silla de Ruedas (WC)
Enyesado (BC)
Aparatos Ortopedicos (OE)
Equipaje (LG)
Puede seleccionar mas de uan opcion presionando la tecla de "Ctrl" y haciendo click en las opciones deseadas
Menu Principal
Bienvenidos
Historia
Hospitales Shriners
Requisitos
Requisitos pacientes quemadura
Requisitos pacientes ortopedia
Transporte
Transporte
Solicitud de Transporte
En caso de Emergencia
Quemaduras
Otros sitios / enlaces
Shriners International Web Site
Shriners Hospitals Web Site
Shriners International on Facebook
Shriners International en MySpace
Shriners International en Twitter
Al Bahr Shrine
Anezeh Shrine
Deseas ser listado en esta Comunidad?
Comunidad
Miembros